食物アレルギー・マタニティ（授乳中）確認 アレルギー・マタニティ（授乳中）の方のみご回答願います 挙式日の3週間前までにご入力ください。期限を過ぎてしまいますとご対応できない場合がございます。 Tel 0120-02-6265 フェア予約 ご成約のお客様 コンセプト 教会 披露宴会場 ドレス 料理 プラン ブライダルフェア アクセス ご成約のお客様 ご列席のみなさま ご宴会 ご宴会 ランチ フォト よくある質問 情報の入力 内容の確認 送信完了 お名前 必須 フリガナ 必須 電話番号 必須 お電話を差し上げる際のご都合の良いお時間 必須 年齢 必須 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 歳 郵便番号 必須 都道府県 必須 市区町村 必須 番地 必須 建物名・部屋番号 任意 メールアドレス 必須 挙式日・挙式および披露宴開始時間 必須 日付 披露宴時間 11：40 13：00 15：30 16：50 その他 ご列席の披露宴の新郎もしくは新婦のお名前をフルネームでご入力ください 必須 アレルギーの状況についてお知らせください 食物アレルギー検査を受診されていますか 必須 はい いいえ 今までにアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか 必須 はい いいえ エピペンを処方されていますか 必須 はい いいえ マタニティーの方への質問です現在マタニティ（授乳中）の方は以下から当てはまるものに☑をお願いいたします。 マタニティ・授乳中ですか？必須 いいえ はい アルコールを含む料理（微量）のご提供 OK NG みりん等の調味料としての使用 OK NG ケーキのスポンジとしての極微量の使用 OK NG アルコールを加熱し飛ばしての使用（ソース等） OK NG アルコールを含む飲料のご提供 OK NG カフェインを含む料理のご提供 OK NG カフェインを含む飲料のご提供 OK NG 生もののご提供 OK NG 肉の焼き方 指定無し 良く焼いてほしい ブランケット（ひざ掛け）ご使用の希望 有り 無 その他ご希望がございましたら下記にご記入ください 任意 アレルギー項目回答手順 1. 項目ごとのアレルギーの有無を選択 2. 該当食材を選択 3. 該当項目を選択 4. 該当食材がなき場合下段の備考欄に詳細を記入 甲殻類 必須 アレルギーなし アレルギーあり えび類 ７大アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） かに類 ７大アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 貝類 必須 アレルギーなし アレルギーあり あわび 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ほたて 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） あさり 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） かき 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 魚類 必須 アレルギーなし アレルギーあり 鮭 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 鯛 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） マグロ・カツオ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ぶり・かんぱち・はまち 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） さば 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） イカ 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） たこ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 魚卵 必須 アレルギーなし アレルギーあり いくら・すじこ 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） キャビア 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） とびっこ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） からすみ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） かずのこ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 肉内臓類 必須 アレルギーなし アレルギーあり 牛肉 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 豚肉 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 鶏肉・鴨肉 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） フォアグラ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） レバー 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 卵 必須 アレルギーなし アレルギーあり 鶏卵 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 鶉卵 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 乳製品（動物乳） 必須 アレルギーなし アレルギーあり 牛乳 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 生クリーム 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） バター 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） チーズ 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ヨーグルト 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 乳製品（植物乳）植物油脂 必須 アレルギーなし アレルギーあり ゼラチン 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） マーガリン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ショートニング 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 野菜類 必須 アレルギーなし アレルギーあり トマト 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） セロリ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 人参 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 山芋 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ジャガイモ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） キュウリ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） にんにく 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） しょうが 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 長ネギ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 玉ねぎ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） オクラ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 大根 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ナス 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 松茸 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 椎茸 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） マッシュルーム 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） その他キノコ類 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 果物類 必須 アレルギーなし アレルギーあり りんご 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 桃 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） サクランボ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） キウイ 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） メロン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） スイカ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） バナナ 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） マンゴー 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 苺 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ブドウ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） グレープフルーツ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 洋梨 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ブルーベリー 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） プルーン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） レモン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） パイン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） パッションフルーツ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 穀類 必須 アレルギーなし アレルギーあり 小麦 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） そば 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 米 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） とうもろこし 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 穀物酢 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 片栗粉 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） コーンスターチ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ゴマ 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 豆類 必須 アレルギーなし アレルギーあり 大豆 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 豆乳 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） しょうゆ 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） みそ 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 豆腐 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ナッツ類 必須 アレルギーなし アレルギーあり 落花生 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） くるみ 7品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） カシューナッツ 21品目アレルゲン 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） アーモンド 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ピスタチオ 加熱可 つなぎ可 エキス可 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） カフェイン類 必須 アレルギーなし アレルギーあり コーヒー 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 紅茶 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ココア 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 緑茶 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 烏龍茶 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ほうじ茶 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 玄米茶 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） チョコレート 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） アルコール類 必須 アレルギーなし アレルギーあり ワイン 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 日本酒 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） みりん 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 焼酎 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） ビール 調理過程のものはOK（成分が飛んでいる） 加工品可（調味料含む） 完全NG（信仰上含む） 上記に該当しない食材および備考等（詳細をご記入ください） 任意 アレルギー規約 必須 ・「食物アレルギー」に関するアンケートです。「好き嫌い」の調査ではございません。 ・お客様の安全を第一に考えております。正しくご記入をお願いいたします。 ・日頃よりアレルゲン要因に対してどのような対応をされているか詳しくお知らせ下さい。弊社では共通の調理器具等で調理してますので、コンタミネーションの対応はお断りさせていただいております。（コンタミネーション＝特定原材料不使用の場合においても、ごく微量にアレルゲン成分が混入すること） ・ご回答いただけない場合、適切な対応が出来なくなる場合がございます。 ・お電話をさせていただく場合がございますのでご都合の良いお時間、ご連絡先を必ずご記入ください 上記アレルギー規約について、同意します 個人情報の取扱 必須 個人情報の取扱について、同意します 個人情報保護方針
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